Henvisning til elektronisk trykmåling

Udfyld nedenstående felter, der sendes via sikker e-mail.

Henvisende

Henvisende instans *

Henvisende instans adresse *

Henvisende instans postnummer og by *

Sagsbehandlers navn *

EAN-nummer *

Henvisende instans telefonnummer *

Henvisende instans e-mail *

Klientens navn *

Klientens CPR-nummer *

Klientens adresse *

Klientens postnummer og by *

Klientens telefonnummer

Klientens e-mail

Diagnose og evt. tryksår *

Smitsomme sygdomme * F.eks. MRSA eller lignende

Beskriv kort klientens funktionsniveau og aktivitetsproblematik *

Følgende ønskes afprøvet *

Hvordan skal trykmålingen foretages? *

Liggende
Siddende

Hvilken type pude skal klienten sidde på?

Hvilken type kørestol?

Komfortkørestol
Aktiv krydsstol
Aktiv fastramme
El-stol
El-scooter

Indsæt evt. bilag Du kan indsætte flere filer, men du skal vælge dem på en gang på din computer og herefter uploade dem.

OBS!
Husk at printe en kopi af din egen henvisning efter du er færdig med at udfylde felterne.