Henvisning til elektronisk trykmåling

Udfyld nedenstående felter, der sendes via sikker e-mail.

Henvisende

Henvisende instans

Henvisende instans adresse

Henvisende instans postnummer og by

Sagsbehandlers navn

EAN-nummer

Henvisende instans telefonnummer

Henvisende instans e-mail

Klientens navn

Klientens CPR-nummer

Klientens adresse

Klientens postnummer og by

Klientens telefonnummer

Klientens e-mail

Diagnose og evt. tryksår

Smitsomme sygdomme F.eks. MRSA eller lignende

Beskriv kort klientens funktionsniveau og aktivitetsproblematik

Følgende ønskes afprøvet

Hvordan skal trykmålingen foretages?

Liggende
Siddende

Hvilken type pude skal klienten sidde på?

Hvilken type kørestol?

Komfortkørestol
Aktiv krydsstol
Aktiv fastramme
El-stol
El-scooter

Indsæt evt. bilag Du kan indsætte flere filer, men du skal vælge dem på en gang på din computer og herefter uploade dem.

OBS!
Husk at printe en kopi af din egen henvisning efter du er færdig med at udfylde felterne.