Henvisning til specialrådgivning om hjælpemidler

Udfyld nedenstående felter, der sendes via sikker mail.

Henvisende

Klienten

Diagnose

F.eks. MRSA eller lignende
F.eks. særlige hensyn, sociale forhold, boligforhold m.m.

Krav til manuel kørestol

Skal kun krydses af, hvis manuel kørestol ønskes.




Krav til elektrisk kørestol

Skal kun krydses af, hvis elektrisk kørestol ønskes.




Krav til kørestolen

F.eks. af brugeren selv via drivringe eller gås frem evt. af hjælper

Øvrige krav til kørestolen










Specielt ved el-kørestole





Nuværende

Krav til hjælpemidler

Klientens kropsmål i cm

OBS: Se billedet i bunden for at forstå målene

Beskriv f.eks. svær kyfose, scoliose, overvægt, amputationer m.m.
Du kan indsætte flere filer, men du skal vælge dem på en gang på din computer og herefter uploade dem.

OBS!
Husk at printe en kopi af din egen henvisning efter du er færdig med at udfylde felterne.

Billede af klientens kropsmål